نسخه‌ی مرورگر شما با این سایت سازگاری کامل ندارد. لطفا برای استفاده از تمامی امکانات سایت از مرورگرهای به‌روز مانند گوگل کروم، فایرفاکس، یا اینترنت اکسپلورر نسخه 9 به بعد استفاده نمایید

کرونا و بيمه مکمل درمان "يادداشت بهنام ايثاري، مدير عامل شرکت کمک رسان ايران "

تاریخ انتشار: 1399/4/30
تعداد بازدید: 973

بررسي آثار همه گيري بيماري کويد 19 بر بيمه هاي مکمل درمان و تأثير آن بر ضريب خسارت اين رشته و آينده آن در ميان مدت از مطالعات ضروري براي صنعت بيمه کشور است.

کرونا و بيمه مکمل درمان ( يک مطالعه )

بررسي آثار همه گيري بيماري کويد 19 بر بيمه هاي مکمل درمان و تأثير آن بر ضريب خسارت اين رشته و آينده آن در ميان مدت از مطالعات ضروري براي صنعت بيمه کشور است.

در بررسي حاضر يک جمعيت بيمه شده (بيمه گذار) همگون و شاغل در يک شرکت با 150 تا 160 هزار بيمه شده و پراکندگي جغرافيائي سراسر کشور و مزاياي فول درمان (بدون دندانپزشکي) در دو دوره سه ماهه 1398 و 1399 (قبل و بعد از همه گيري کويد 19) مورد مطالعه موردي قرار گرفته است. جمعيت اين گروه در دو دوره مورد مطالعه نسبتاً ثابت مانده و با توجه به پوشش کامل و سراسري و همچنين سوابق بيمه اي طولاني نمونه قابل اتکائي براي اين مطالعه مي باشد.

گرچه ساير شواهد و از جمله گزارشات ميداني نشان دهنده آن است که نتايج اين مطالعه قابل تعميم به کل بيمه شدگان صنعت بيمه نيز هست اما بجاست که پژوهشکده بيمه و يا بيمه گراني با پرتفوهاي يک پارچه و بزرگ به اين نوع مطالعه پرداخته و نتايج آن را براي تعيين صحت و دقت اين نمونه منتشر نمايند.

نتايج بدست آمده از اين مطالعه را ميتوان از جوانب گوناگون از جمله محاسبه نرخ حق بيمه درمان، ضريب خسارت، الگوي درمان، تقلب، مراجعات غير ضروري و مازاد، نقش و اهميت هر يک از مزاياي بيمه نامه در شرايط بحراني (کرونا)، نيازهاي واقعي و غير قابل چشم پوشي بيمه شدگان و ..... تحليل نمود که همه آنها از حوصله اين مطالعه خارج است.

تعداد استفاده کنندگان از مزاياي بيمه نامه (زيان ديدگان)

در سه ماهه اول سال 1398، حدود 46 درصد از جمعيت بيمه شده از مزاياي گوناگون بيمه نامه استفاده کرده اند. اين نسبت با کاهش 47 در صدي در سه ماهه اول 1399 (همه گيري کرونا)به 24   درصد رسيده است.

از نظر دفعات استفاده هر بيمه شده از مزاياي گوناگون بيمه نامه نيز با کاهش 55 درصدي مواجه هستيم( از حدود 277 هزار بار استفاده به 124 هزار بار استفاده).

به عبارت ديگر با ثابت فرض نمودن ساير عوامل، همه گيري کرونا موجب نصف شدن تعداد استفاده کنندگان از مزاياي بيمه نامه شده است.

نسبت کاهش در استفاده از مزاياي گوناگون

نسبت نصف شدن تعداد زيان ديدگان در همه مزاياي بيمه نامه يکسان نيست و تفاوت هاي قابل تأمل و معني داري را شاهد هستيم.

بيشترين کاهش مربوط به خدمات پاراکلينيکي 3 (اعمال مجاز سرپائي در مطب ، گچ گيري ، ....) به مقدار حدود 68 درصد و کمترين کاهش مربوط به خدمات اعمال جراحي مهم و اصلي (قلب و عروق،مغز، ستون فقرات،.......) به مقدار حدود 25 درصد است.

نسبت کاهش در خدمات پاراکلينيکي و سرپائي

در مجموع خدمات تشخيصي پاراکلينيکي به تفکيک نوع مزايا شاهد کاهش هاي زير بوده است:

پاراکلينيکي 3 (اعمال مجاز سرپائي در مطب)               68 درصد

پاراکلينيکي 2 (راديوگرافي، نوار مغز، تست ورزش)    67 درصد

پاراکلينيکي 1 (ام آر آي، انواع اسکن و سونوگرافي)   52 درصد

پاراکلينيکي 4 (خدمات آزمايشگاهي، ...)                    43 درصد

ويزيت، دارو (ويزيت پزشک و دارو )                        53 درصد

از نظر سهم هريک از مزاياي فوق در تعداد استفاده کنندگان از مزاياي بيمه در دو دوره مورد بررسي نيز قابل توجه است که سهم استفاده از مزاياي خدمات پاراکلينيکي 1 ، 2 ، 3 و ويزيت و دارو در مجموع بين 1 تا 10 درصد کاهش داشت و فقط سهم خدمات پاراکلينيکي 4 (خدمات آزمايشگاهي)، عليرغم کاهش 43 درصدي، حدود 4 درصد در سهم آن در ميان خدمات پاراکلينيکي نسبت به دوره مشابه سال 1398 افزايش نشان مي دهد.

آمار فوق علاوه بر نشان از کاهش کل مراجعات بيانگر آنست که بيمه شدگان در مجموع به جز مورد خدمات آزمايشگاهي از آن دست از خدمات سرپائي که ضرورت کمتري داشته و يا در نظرشان ريسک ابتلاي به کويد 19 را افزايش ميداده کمتر استفاده نموده اند.

خدمات بستري

خدمات بستري در دوره مورد مطالعه در مجموع کاهشي حدود 48 درصد داشته است.اين کاهش با تفاوت معني داري ميان بستري در موارد جراحي هاي مهم(قلب و عروق، مغز و ...) و جراحي هاي غير اصلي و بستري طبي داروئي ظاهر شده است. در مورد اول کاهش مراجعات حدود 25 درصد و در مورد دوم معادل 49 درصد مي باشد.

اين تفاوت نشان مي دهد که بيمه شدگان عليرغم کاهش قابل توجه مراجعه بستري به بيمارستان، در موارد حاد و نياز حياتي به جراحي (قلب و ستون فقرات، مغز) که نوعاً الکتيو (اختياري) تلقي نمي شوند از بيمارستان کمتر دوري جسته اند.

اين اختلاف همچنين نقش عدم پذيرش بيمارن غير اورژانسي، اختياري و اعمال جراحي انتخابي (الکتيو) را در کاهش موارد بستري غير مهم پررنگ مي نمايد.

تغيير الگوي (بستري –جراحي) در بيمارستان به الگوي (درمان طبي –داروئي) در منزل و يا به تعويق انداختن جراحيهاي غير ضروري و اقدام جهت تثبيت شرايط بيمار با دارو نيز از عوامل موثر در تفاوت نسبت اين دو کاهش مي باشد که بررسي مفصل آن نيازمند پژوهشي ديگر است.

زايمان، نازائي، ناباروري

گرچه کاهش 44 درصدي موارد زايمان در اين گروه تحت تأثير کاهش فرزندآوري در کل جامعه بوده است و ربط مستقيمي به همه گيري کويد 19 در اواخر سال 1398 ندارد،اما کاهش 87 درصدي مراجعه بابت درمان نازائي و ناباروري در دوره همه گيري کرونا نشان از احتياط زوجين در مراجعه به اين قبيل کلينيک ها و به تعويق انداختن آن دارد.

رفع عيوب انکساري چشم

تعداد مراجعات براي رفع عيوب انکساري چشم نيز در اين دوره61 درصد کاهش دلشته است و اين کاهش نيز با توجه به عدم فوريت اين درمان و قابليت عقب انداختن و يا صرفنظر کردن از آن با ساير رفتار بيمه شدگان منطبق است.اين کاهش در موارد مربوط به عينک طبي و لنز نيز حدود 57 درصد بوده است.

دفعات استفاده از مزايا

گرچه تعداد زيان ديدگان در سه ماهه اول سال 1399 نسبت به مدت مشابه در سال قبل حدود 47 درصد کاهش داشته است،اما اين کاهش در دفعات استفاده هر زيان ديده از آن خدمت تغيير محسوسي نداشته است.براي نمونه هر زيان ديده در سه ماهه اول سال 1398، حدود 6/2 بار از خدمات ويزيت-دارو استفاده کرده و اين مقدار در سه ماهه اول سال 1399 به 5/2 بار تغيير کرده است. در استفاده از ساير مزايا نيز دفعات استفاده هر زيان ديده از آن خدمت تغيير قابل ملاحظه اي نداشته است.

عدم کاهش دفعات استفاده از هر خدمت، در کنار کاهش 47 درصدي ، جمع استفاده از خدمات را نشان ميدهد که کساني از اين خدمات استفاده کرده اند که واقعاً به آن نياز داشتند و نميتوانستند از آن چشم پوشي نمايند.

جايگاه سهم مزاياي بيمه نامه در تعداداستفاده از آن

از سهم خدمات پاراکلينيکي 1، 2، 3  و ويزيت و دارو در سه ماهه اول 1399 به ترتيب1، 2، 6 ، 10، درصد نسبت به سال 1398 کاسته شده است و سهم بستري (اصلي و عمومي) نيز از کل تعداد موارد استفاده از خدمات در اين دوره تغيير چنداني نکرده است. در سه ماهه اول 1398 سهم اين خدمات از کل تعداد خدمات 6/5 درصد و در سه ماهه اول 1399 (همه گيري کرونا) 6/5 درصد بوده است.

تنها خدمتي که در اين دوره افزايش نشان ميدهد، استفاده از خدمات پاراکلينيکي 4 (خدمات آزمايشگاهي) به مقدار 4 درصد است.(از4/29 درصد در 1398 به 6/16 درصد در 1399).

اين افزايش با توجه به کاهش قابل توجه استفاده از خدمات ويزيت- دارو، که نوعاً بايد مقدمه مراجعه به آزمايشگاه باشد، بيشتر نشانگر افزايش نگراني بيمه شدگان و انجام چکاپ از نظر بيماري هاي ويروسي و کويد19 است.

بديهي است که در اين مورد نيز بررسي دقيق تر انواع تست هاي انجام شده در آزمايشگاه پاسخ روشن تري به دست خواهد داد.

هزينه خدمات

بررسي معدل هزينه خسارت مزاياي مختلف بيمه نامه در دو دوره مورد بررسي بجز افزايش تورمي بعضي از خدمات، تفاوت قابل ملاحظه اي را بيان نمي کند و کاهش ياد شده عيناً در مبالغ خسارت نيز، منعکس شده است.

نتيجه گيري

نتايج بدست آمده از اين مطالعۀ محدود و ابتدائي را ميتوان در سرفصل هاي زير مورد بررسي قرار داد.

  1. تغيير در الگوي رفتاري بيمه شدگان

علت اصلي کاهش 47 درصدي استفاده از خدمات بيمه مکمل درمان تغيير الگوي استفاده از اين مزايا در بيمه شدگان است. اين تغيير عموماً با پيروي از اصول فاصله گذاري اجتماعي، برحذر بودن از مراکز پرجمعيت و پر خطر، به تعويق انداختن يا تغيير روش درمان و در کل هراس از امکان ابتلاء به اين بيماري به ويژه در محيط هاي درماني نمايان شده است.

2-محدوديت در مراکز درماني

همه گيري کويد19 موجب محدود شدن برخي از خدمات مراکز درماني از جمله بستري و جراحي در موارد الکتيو (غير اورژانس، اتنخابي، اختياري) شده است. اين محدوديت زيان قابل توجهي را براي بيمارستان هاي خصوصي به همراه داشته و حتي موجب بيکاري بخشي از کادر پرستاري و درماني در اين بخش شده است.

البته محدوديت ذکر شده با توجه به سهم اين نوع مراجعات در کل تعداد استفاده کنندگان از مزاياي متفاوت بيمه نامه نقش تعيين کننده اي در کاهش کل استفاده کنندگان از مزاياي بيمه نامه نداشته است.

3-کاهش يا واقعي شدن تقاضا

بديهي است که کاهش ياد شده سوالات بسياري را در رابطه با تقاضاي واقعي به خدمات و مصرف مطرح

مي سازد.

آيا ميزان مصرف خدمات در دوره کرونا مساوي و يا نزديک به تقاضا و نياز واقعي بيمه شدگان است؟

چه ميزان از نياز واقعي به دليل هراس از کويد19 پاسخ داده شده و يا تأمين آن به تأخير افتاده است؟

اگر تأمين آن با تأخير و بعد از سپري شدن همه گيري رخ خواهد داد صنعت بيمه با چه رويدادي مواجه است؟

آيا کاهش 48 درصدي موارد بستري در بيمارستان( در اين مطالعه خاص شامل دو هزار نفر خواهد شد) به معني آنست که اين تعداد نياز واقعي به جراحي و بستري نداشته و توانسته اند درمان هاي طبي-داروئي در منزل را جايگزين بستري و جراحي نمايند؟

همه گيري کويد19 فرصت بسيار مناسبي براي آمارگيران و تحليلگران صنعت بيمه است تا با بررسي دقيق تر از نمونه هاي بزرگتر و فراگيرتر تقاضاي کاذب را از تقاضاي واقعي و همچنين تقاضاي به تعويق افتاده را از تقاضاي فوري تشخيص داده و تحليل نمايند. اين فرصت همچنين براي بررسي درمان هاي جايگزين طبي-

داروئي در منزل، بجاي بستري در بيمارستان و همچنين اجتناب از خدمات گرانقيمت اسکن و ام-آر-آي نيز مفيد مي باشد.

آيا کاهش قابل توجه استفاده از مزاياي بيمه نامه به معني کاهش سطح سلامت بيمه شدگان و محروم شدن اجباري آنها از اين خدمات است و يا کرونا نيازهاي کاذب و مازاد را حذف و کنترل کرده است؟

اگر پاسخ به اين قبيل سوالات بويژه در خدمات پاراکلينيکي و ويزيت و دارو و آزمايش جائي ميان بله و خير باشد، روشن است که بخش قابل توجهي از هزينه بيمه گر(خسارت) ، بيمه گذار(حق بيمه)، درمان(هزينه مراکز درماني و تشخيصي)، با رفتارهاي غلط بيمه شدگان و يا تجويزهاي غير لازم پزشکان به هدر ميرود.

اين رفتار با تقلب(به معني سندسازي و يا استفاده غير بيمه شده از مزايا) متفاوت بوده و بيشتر زيان ناشي از يک الگو و فرهنگ غلط در استفاده از مزاياي بيمه نامه هم در ميان بيمه شدگان و هم تجويزکنندگان(پزشکان و ...) است که يکديگر را تقويت و در نهايت تنها موجب سوخت سرمايه هاي ملي ميشوند.

ضريب خسارت و حق بيمه

شک نيست که کاهش استفاده از مزاياي بيمه درمان تکميلي منجر به کاهش ضريب خسارت بيمه گر شده است. هرچه اين  الگوي رفتاري در هراس از ابتلا به کرونا پايدارتر باشد، کاهش ضريب خسارت نيز ادامه خواهد يافت و شواهد نيز  نشان ميدهد که اين شرايط حداقل تا زمستان سال جاري  اگر بد تر نشود ثابت خواهد ماند .

سهم بيمه درمان در پرتفوي صنعت بيمه حدود 23 درصد است و اين رشته در سالهاي گذشته  براي کل صنعت اکثرا زيان ده بوده است . سود  حاصل از کاهش خسارت ناشي از همه گيري کرونا را بايد در مقايسه با رکود اقتصادي حاصل از اين  بيماري و آثار مستقيم آن در کاهش ساير درآمدهاي صنعت بيمه نيز مورد بررسي قرارداد تا تصويري کلان تر پيدا شود .

بيمه گران ضروري است تا نرخ دهي براي  پوشش بيمه مکمل درمان را با مطالعه نزديک تأثيرگذاري

همه گيري کويد19 بر الگوي رفتاري بيمه شدگان  در نحوه استفاده از مزاياي گوناگون بيمه نامه دنبال نمايند.

از يکسو نه با نرخ هاي پائين، قمار سنگين تغيير اين الگو را بازي کنند و نه با افزايش هاي مبتني بر خسارت سال قبل حق بيمه هاي غير واقعي را به بيمه گذار تحميل نمايند.

دسترسي آسان و به روز به آمار و اطلاعات جامع وزارت بهداشت و همچنين زير نظر داشتن تغييرات مربوط به اين همه گيري (شيوع، توليد واکسن، ايمن سازي، و ....) رمزگذار از اين دوره است.

در اين راه نهادهاي ناظر( بيمه مرکزي و تشکلهاي چون  سنديکاي بيمه گران) نقش مهمي ايفاء مينمايند.

(آمار 1399 با توجه به خسارات ثبت نشده اين دوره ميتواند 2 تا 3 درصد تغير داشته باشد )

 

جدول آمار ( گزارش مقايسه اي سه ماهه اول 1398 و 1399)

 

تماس با ما

info@iranassistance.com

شرکت کمک رسان ایران شرکتی خدماتی و ثبت شده به شماره 91891 مورخ 71/5/21 است. این شرکت با توجه به علاقه ایرانیان به خدمات کمک رسانی، با طراحی و عرضه پوشش های خاص جامعه ایرانی و اخذ موافقت بیمه مرکزی ایران در ارتباط با برخی از شرکت های بیمه ایرانی اقدام به ارائه خدمات گوناگون به جامعه خود نمود و این فعالیت تا امروز ادامه دارد.

درباره کمک رسان

شرکت کمک رسان ایران شرکتی خدماتی و ثبت شده به شماره 91891 مورخ 71/5/21 است. این شرکت با توجه به علاقه ایرانیان به خدمات کمک رسانی، با طراحی و عرضه پوشش های خاص جامعه ایرانی و اخذ موافقت بیمه مرکزی ایران در ارتباط با برخی از شرکت های بیمه ایرانی اقدام به... ادامه

اعضای کمک رسان

بیش از چهارصد شرکت در قالب طرح‌های درمان گروهی و دندانپزشکی گروهی، در کنار چندین هزار خانواده، از خدمات کمک رسان ایران استفاده می‌نمایند.

نکته روز